感染性休克的麻醉管理
定义：
脓*症（Sepsis）：机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍。脓*性休克（感染性休克）（SepticShock）：脓*症伴低血压，在充分补液及排除其他原因后，收缩压＜90mmHg，或较基础值降低≥40mmHg，或平均动脉压降低（≤65mHg），并伴有组织灌注不足的表现，动脉血乳酸浓度≥4mmol/L，少尿，意识状态改变等。（拯救脓*症运动：脓*症与感染性休克治疗国际指南）
病理生理机制：
多种免疫效应细胞和炎症因子共同介导其发生和发展。
脓*症早期主要表现为免疫细胞过度活化和炎症反应失控。病原菌入侵后，宿主单核/巨噬细胞和中性粒细胞通过表达的模式识别受体（PRRs）（包括经典Toll样受体和非经典non-Toll样受体）识别外来病原菌表面的病原相关分子模式（PAMPs）和/或应激及损伤组织细胞释放的危险相关分子模式（DAMPs），诱导免疫细胞的活化以及细胞内一系列信号通路的激活，启动全身炎症反应。
在经历脓*症早期阶段后，逐渐进展为免疫抑制状态，各种免疫细胞对病原菌的反应减弱，患者出现原发病灶难以清除、继发二重感染以及体内潜伏病*出现活跃复制等临床表现。脓*症发生过程中免疫和炎症反应失衡不可避免地引起机体血管内皮屏障功能障碍、组织水肿、低血压、红细胞携氧功能下降和微循环血栓形成等病理生理改变，其本质是引起组织灌注不足，造成组织氧供减少、细胞氧代谢障碍；最终导致神经功能障碍、循环障碍、呼吸功能不全、肝/肾功能不全以及凝血功能紊乱等。
感染性休克的诊断：
初始评估：
在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓*症或感染性休克患者建议在使用抗菌药之前常规进行合理的微生物培养(包括血培养)（BPS）注:合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养(需氧和厌氧)
共识指南对感染性休克诊断的核心要素包括疑似或确诊感染伴动脉血压过低和组织灌注不足的证据（如少尿，精神状态的改变，外周灌注不足，高乳酸血症）。然而，根据不同休克的定义，有关是否需要足量的液体复苏、是否应用血管升压药物或休克血压的阈值界定间存在差别。事实上，欧洲重症监护医学学会(ESICM)最近一项共识意见表明休克可以不表现为低血压。PMID
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并非所有休克患者都有典型的临床表现，但不典型的表现可能与前者同样重要。例如，血压正常且血乳酸升高的患者预后可能与典型的休克患者相似，但高乳酸血症既可能由低氧引起微循环灌注不足，或炎症反应引起糖分解代谢加速所致，也可能是由乳酸清除障碍所致。休克的宿主反应也很复杂，在局部及全身层面既包括促炎反应，也包括抗炎反应。
休克的治疗：
1.抗感染治疗（Addresssuspectedinfection）：立即进行体液培养、启用广谱抗生素、应用影像学辅助诊断、制定及时控制感染源的方案。
2.维持循环稳定（早期复苏）紧急建立有效的静脉通路，立即开始大量补液治疗（Beginfluidbolustherapy）：在15-30min内静脉输液20-30ml/kg，保持液体充足或过载，初始目标平均动脉压MAP≥65mmHg。[对于脓*症导致的组织低灌注，建议在开始的3h内给予至少30ml/kg的晶体液(强推荐，低证据质量)拯救脓*症运动：脓*症与感染性休克治疗国际指南]。最近的研究数据支持平均动脉压（Meanarterialpressure，MAP）目标值最低为65mmHg、对于有慢性高血压病史者可设定较高的MAP目标值。
完成初始液体复苏后，建议通过反复评估血流动力学以指导后续液体复苏(BPS)。注:评估应包括全面的体格检查、生理指标的评价(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他)及可获得的有创或无创监测参数。对于临床不能明确休克类型的患者，建议采用血流动力学监测(如心功能评估)来协助判断(BPS)。在判断容量反应性时，动态指标优于静态指标，建议在条件允许时使用动态指标评价(弱推荐，低证据质量)。对于乳酸水平增高的组织灌注不足患者，建议根据乳酸水平指导复苏，使之降至正常(弱推荐，低证据质量)。
还是强调需要早期液体复苏，只是不一定非要放置中心静脉导管监测CVP及ScvO2等指标，同时这些静态指标也并不能准确反映患者的容量状态或容量反应性，作为复苏的目标存在缺陷。
3.血管活性药的使用（Startvasopressors）：首选去甲肾上腺素（Norepinephrineasfirst-lineagent），动脉穿刺置管，连续监测有创动脉血压。舒张压降低（标志血管张力下降）就可以开始使用去甲肾上腺素，而不是在彻底完成容量复苏之后，使MAP≥65mmHg。为达到目标平均动脉压(meanarterypressureMAP)值，建议使用去甲肾上腺素联合血管加压素(最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量)或者肾上腺素(弱推荐，低证据质量)，或加用血管加压素(最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量)以降低去甲肾上腺素剂量。
建议在特定患者(如心动过速风险低且伴有绝对或相对心动过缓的患者)中使用多巴胺作为除去甲肾上腺素以外的辅助升压药(弱推荐，低质量证据)。推荐不使用小剂量多巴胺作为肾保护药物(强推荐，高质量证据)。在充分液体复苏且使用升压药物后仍然存在持续性低灌注的患者，建议使用多巴酚丁胺(弱推荐，低质量证据)。
NE的作用机制：
一方面，我们害怕在休克复苏早期使用升压药，是因为担心其过度收缩毛细血管前微动脉而加重微循环障碍。另一方面，当MAP低于组织血流自动调节的下限时，严重低血压理论上会加重组织低灌注。低血压的程度和持续时间是增加死亡率的一个独立因素。有研究发现，在重度低血压患者中增加MAP可改善压力依赖性血管床的微血管血流，从而改善肌肉组织氧合和微循环恢复的能力。PMID/p>
早期给予NE可增加心输出量，改善微循环以及避免液体过负荷。NE通过它的α1肾上腺素能介导的效应能够增加存在容量反应性患者的心脏前负荷和全身静脉回流，这在早期脓*症中很常见。据推测，NE能把非张力性血容量转化成张力性血容量，对静脉血进行重新分布，正如在脓*症和心脏术后患者的研究中所看到的，NE的使用提高了的系统平均充盈压。这种血流动力学效应对脓*症患者尤其重要，因为他们的非张力性血容量异常升高，而且过多液体输注会导致其容量过负荷。
在感染性休克早期，应用去甲肾上腺素能增加心脏收缩功能，即使是在左室射血分数较低(45%)的患者中，增加左室后负荷也不会导致每搏量的减少。除了去甲肾上腺素激动β1受体作用外，去甲肾上腺素通过增加舒张压恢复冠状动脉灌注压力(舒张压在血管舒张性休克中可能特别低)可能对心功能产生有利的影响。这一点对于合并冠状动脉疾病的患者尤其重要，因为很多感染性休克的住院患者合并有冠状动脉疾病。在感染性休克晚期合并有对β1受体不敏感时应用去甲肾上腺素是否依然对心功能有利，仍有待证实。
NE最大剂量？
感染性休克时，血管对肾上腺素能药物的反应性下降。因此，在血管张力严重下降时，可能需要大剂量NE去纠正低血压。当快速增加NE剂量仍不能达到MAP目标值时，通常认为此时的低血压是NE难治性低血压，尽管还没有公认的NE最大剂量或增加NE剂量的最大速度。
然而，在遇到所谓的难治性低血压时，临床医师有两种备选方案：要么增加一种升压药物联用，要么进一步增加NE的剂量，以达到MAP目标。前者已被SSC明确推荐。其中一个主要争论点就是大剂量的外源性NE可能会产生有害的后果，如：心肌细胞损伤，氧化应激和脓*症相关免疫调节的改变。另一个争论点是，在脓*症过程中，除了血管对α1肾上腺素能药物存在低反应性之外，还有其它导致血管张力下降的机制存在。可能是因为在感染性休克时，血管加压素的相对不足，在患者接受的NE剂量至少已经达到5μg/min时，补充血管加压素使MAP上升，可以减少NE的需求，尽管在多中心随机试验中，与单用NE相比，其并不降低病死率。虽然有这些发现，SSC建议联合加压素的目的还是为了减少NE剂量（当剂量过大时），或者是为了在所谓的顽固性低血压时提升MAP。
另一种备选方案–进一步增加NE剂量，这仍然存在争议。在一项回顾性研究中，纳入了例感染性休克患者，平均病死率48%，但是接受NE剂量超过1μg/kg/min的患者，其四分位数达到90%。面对这样的结果，当使用大剂量NE时就应该考虑其它升压药了，虽然还不能得到这种替代治疗方案治疗更加成功的结论，因为顽固性低血压的患者很可能就是哪些最严重的脓*症相关性血流动力学紊乱及炎症性疾病患者。然而，在最近的一项回顾性研究中，纳入的对象40%为感染性休克患者，他们所接受的NE剂量至少达1μg/kq/min，并且持续大于1小时，其入院后的28天生存率表明，对于严重低血压患者大剂量使用NE或许是有益的。这和感染性休克患者中的药理学研究结果是一致的，该研究发现肾上腺素剂量与治疗的反应之间是呈线性关系的，不存在任何高剂量饱和的状况。
最近有报道称，接受NE剂量大于1μg/kg/min，持续大于1小时的患者，严重指端或肢体坏死的发生率为6%。在顽固性低血压时，SSC对肾上腺素的应用进行了弱推荐。与联用加压素或增加NE剂量相比，加用肾上腺素似乎并不符合逻辑，因为肾上腺素和NE一样是通过α1肾上腺素能受体发挥它的缩血管作用的，同时还可能存在其它有害的作用，例如：快速性心律失常（通过它的β1肾上腺能作用）。最后，SSC建议，在液体复苏治疗及NE治疗仍不能使患者血流动力学稳定下来时，予以静脉输注氢化可的松（mg每天），尽管开始使用氢化可的松的时机方面还没精确的临床信息提供。
综上所述，应该鼓励在感染性休克早期选择增加NE剂量去纠正严重低血压，除非已经发生了不良事件，因为这可以预防低血压相关的器官功能障碍。当需要长时间大剂量使用NE时，就意味着循环衰竭不可控制。SOFA评分大于10分，以及大剂量NE的使用，与病死率的增加是相关的。在这些严重的情况下，虽然一些替代方案已被建议使用，以减少NE的需求，但目前仍无令人信服研究来真正支持其它升压药的使用。
舒张压低–可当作血管张力低的指标–可通过其就很轻松地把需要紧急给予NE治疗的感染性休克患者筛选出来。最佳的MAP目标应该个体化，因为在一些情况下，例如：患者有慢性高血压病史时，MAP可能需要大于65mmHg。推荐在在顽固性低血压时，加压素与NE联用，但是在这种不可控制的循环休克中，与增加NE剂量相比，联用加压素的优越性尚未得到证实。
如何使用去甲肾上腺素：
在使用去甲肾上腺素和血管加压素(VP)联合治疗感染性休克患者中，首先停用VP可能会导致低血压的加速发展，应该首先停用NE。因为去甲肾上腺素降低了VP的释放，去甲肾上腺素输注时VP的停止可能导致VP水平的持续下降，从而导致低血压。
4.糖皮质激素不推荐在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松。如果血流动力学目标不能达成，可每日静脉使用氢化可的松mg(弱推荐，低质量证据)。
5.血液制品当血红蛋白浓度70g/L时才输注红细胞，但需要除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况(强推荐，高质量证据)。建议不使用促红素治疗脓*症相关贫血(强推荐，中等质量证据)。若无出血或计划性侵入性操作，建议不使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能(弱推荐，极低质量证据)。血小板计数10×/L且无明显出血征象或20×/L同时伴有出血高风险时建议预防性输注血小板。对活动性出血、外科手术或侵入性操作，需要将血小板计数提升至50×/L(弱推荐，极低质量证据)。
6.液体治疗持续输液改善血流动力学过程中进行容量负荷试验评估输液的益处及风险(BPS)。对于脓*症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的补液中，推荐首选晶体液(强推荐，中等证据质量)。对于脓*症或者感染性休克患者，建议使用平衡晶体液或生理盐水进行液体复苏(弱推荐，低证据质量)。尽管有研究表明含有高氯的氯化钠溶液可能增加肾功能损伤的风险，但后期的研究并未进一步证实，因此指南还是把平衡盐溶液和氯化钠溶液放在相同的推荐水平上。
如患者需要输注大量晶体液，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白(弱推荐，低证据质量)。对于脓*症或感染性休克患者，不建议使用经乙基淀粉补充血容量(弱推荐，高证据质量)。对于脓*症或感染性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶(弱推荐，低证据质量)。
7.机械通气脓*症导致的急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndromeARDS)患者推荐潮气量6ml/kg(预计体重)，而非12ml/kg的潮气量进行机械通气(强推荐，高证据质量)。推荐脓*症导致的严重ARDS患者的平台压上限为30cmH2O(强推荐，中等证据质量)。脓*症导致的严重ARDS患者建议使用高呼气末正压通气(positiveendexpiratorypressurePEEP)(弱推荐，中等证据质量)。预计体重男性，PBW=50.0+0.91(身高厘米数-.4)预计体重女性，PBW=45.5+0.91(身高厘米数-.4)
建议肺复张手法用于脓*症导致的严重ARDS患者(弱推荐，中等证据质量)。对脓*症导致的严重ARDS患者且PaO2/FiOmmHg者推荐俯卧位通气(强推荐，中等证据质量)。对于脓*症导致的严重ARDS患者PaO2/FiOmmHg，建议在48h内使用神经肌肉阻滞剂(弱推荐，中等证据质量)。脓*症导致的ARDS若无组织低灌注证据，推荐采用限制性液体治疗策略(强推荐，中等证据质量)。脓*症导致的ARDS患者若无支气管痉挛，推荐不使用β-2受体激动剂(强推荐，中等证据质量)。脓*症导致的ARDS患者推荐不常规使用肺动脉导管(强推荐，高证据质量)。
8.血糖控制对ICU脓*症患者，建议使用基于规范流程的血糖管理方案，若两次血糖mg/dl则启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤mg/dl，而不是≤mg/dl(强推荐，高证据质量)。建议每1~2h实施血糖监测，直到血糖水平及胰岛素剂量达到稳定，随后改为每4h的血糖监测(BPS)。由于床旁毛细血管血糖值测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆的血糖水平，因此需要谨慎的解读(BPS)。若患者有动脉置管，建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖监测(弱推荐，低证据质量)。
9.碳酸盐治疗建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的pH≥7.15的乳酸血症患者的血流动力学或降低升压药用量(弱推荐，中等证据质量)。
临床实践：
1、术前评估及处理：
①常规建立至少2条静脉输液通道，准备多组输液微量泵及血管活性药物。
②行有创动脉血压监测、CVP监测、动脉血气分析及血乳酸水平监测。
③条件允许时，建议行心脏超声检查、Flotrac或PiCCO监测指导液体治疗。
2、麻醉方式及麻醉药物：
①常规监测ECG、有创动脉血压、SpO2、PETCO2、气道压、呼吸波形、体温、尿量等。
②酌情选择全身麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉等麻醉方式，对饱胃患者应注意防治反流误吸。
③麻醉诱导时应采用滴定法给药，避免较大的血流动力学波动。
3、循环管理
①液体治疗目标：MAP≥65mmHg，CVP8～12mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，动脉血乳酸＜4.0mmol/L。
②术中液体治疗首选晶体液，可使用醋酸林格氏液、乳酸林格氏液等，慎用人工胶体液，对重症脓*症患者暂不推荐羟乙基淀粉；需要使用胶体液时，建议优先选用白蛋白；不推荐将新鲜冰冻血浆作为单纯补液、扩容的胶体使用。
③血管活性药物首选去甲肾上腺素，根据情况使用血管加压素、肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。
④血红蛋白水平应尽可能维持在70g/L以上，血小板计数应尽可能维持在50×/L以上。⑤经充分液体治疗和血管活性药治疗，血流动力学仍不稳定患者，可考虑使用糖皮质激素。
4、呼吸管理肺脏是脓*症最易累及的器官，建议采用肺保护通气策略（小潮气量、PEEP、肺复张策略等）。
①小潮气量（6mL/kg）
②限制气道平台压上限≤30cmH2O（1cmH2O=0.kPa）
③呼气末正压PEEP（初始设定3-5cmH2O）
④允许性高碳酸血症及
⑤肺复张策略所组成的肺保护性通气策略能够显著降低脓*症ARDS患者的病死率。
5、术后转归：重症患者术后应及时转入ICU治疗。
血管加压素（抗利尿激素）抗利尿激素（又称血管升压素）是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑—垂体束到达神经垂体后叶后释放出来。其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。抗利尿：ADH与肾远曲小管和集合管的特异性受体结合成为激素-受体复合物，激活腺苷酸环化酶，使ATP转变成cAMP，在cAMP的作用下激活蛋白激酶，使膜蛋白磷酸化，肾小管上皮细胞对水的通透性增加，水沿着渗透梯度被动地重吸收。升血压：ADH使血管和内脏平滑肌收缩，产生加压作用。合成的ADH可用于治疗食道静脉曲张破裂出血。兴奋ACTH释放：ADH具有促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)样促进ACTH的释放作用，可能系直接作用于垂体前叶而刺激ACTH释放，但并非CRF。催产素对子宫平滑肌有选择性作用，其作用强度取决于给药剂量和子宫的生理状态。对于非妊娠子宫，小剂量能加强子宫的节律性收缩；大剂量可引起子宫的强直性收缩。对妊娠子宫，在妊娠早期不敏感，妊娠后期敏感性逐渐加强，临产时作用最强，产后对子宫的作用又逐渐降低。本品对子宫的作用特点是：对子宫体的收缩作用强，而对子宫颈的收缩作用较小。静滴过快可引起轻度血管扩张、血压下降垂体后叶素垂体后叶素（Pituitrin）是由猪、牛脑垂体后叶中提取的水溶性成分，内含催产素和加压素（加压素又称抗利尿素）。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
