复发性流产（RSA）的众多因素中，8%-12%由内分泌异常引起。无论是生殖腺分泌功能异常或其他内分泌腺体分泌异常，均可能导致RSA。本文带您了解高泌乳素血症、*体功能不足、甲状腺功能异常、胰岛素抵抗及高血糖等内分泌异常与RSA之间的相关性。
一、高泌乳素血症
泌乳素是一种由垂体前叶分泌的多肽激素。高泌乳素血症通常定义为基础血清泌乳素大于25μg/L。研究表明，高泌乳素血症通过改变下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）的正常分泌而影响卵泡发育，从而导致不孕和流产。对于治疗，垂体微腺瘤及特发性高泌乳素患者，治疗目标为抑制异常泌乳，恢复月经和正常排卵及生育功能；对于垂体大腺瘤者，希望缩小瘤体，解除压迫，保留垂体功能，改善神经症状。除手术治疗外，溴隐亭是FDA唯一批准的孕期用药，目前资料表明，妊娠全程使用溴隐亭是安全的。口服溴隐亭应从小剂量1.25mg/d开始，逐渐加量，根据患者反应每3-7天加量1.25mg/d，直至常用有效剂量5.0-7.5mg/d，总剂量范围为2.5-15mg/d，分2-3次服用，大多数病例每天7.5mg已显效。每连续服药3-6月，按要求复查PRL，根据PRL水平，调整溴隐亭剂量，若PRL降至满意则减药量，达到疗效后可分次减量至维持剂量1.25mg-2.5mg/d。那么，高泌乳素血症患者发现妊娠后需要停药吗？无垂体微腺瘤者，可停药，定期随访；垂体微腺瘤者，肿瘤增大风险小，可停药，定期随访；垂体大腺瘤者，需维持最低剂量至分娩，期间定期随访。
二.*体功能不足
*体功能不足的临床表现常常为月经周期缩短，检测*体中期孕酮峰值低于10ng/ml，或子宫内膜活检与月经时间同步差2天以上可诊断为*体功能不足。孕酮可阻止子宫收缩，利于胚胎着床，使妊娠子宫保持相对静止状态。若孕酮分泌不足，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。妊娠期孕酮来源有两条途径，一是由卵巢*体产生，二是胎盘滋养细胞分泌。孕6-8周后卵巢*体产生孕酮渐渐减少，之后由胎盘产生孕酮替代。如果孕酮分泌减少或两组衔接失调则易发生流产。荟萃分析结果表明，补充孕激素的RSA女性再次妊娠流产次数有所减少。因此，对于*体功能不足的RSA患者，应尽早补充孕激素，以避免再次出现流产。
三.甲状腺功能异常
甲状腺功能异常在孕妇中发病率为2-3%。控制不当的甲状腺疾病可能会导致流产、胎死宫内、低出生体重儿和智力障碍等。甲状腺功能异常中甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺功能减退（甲减）、亚临床甲减及甲状腺抗体异常较常见。
1.甲亢
是甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多及体重减少的病症。一旦甲亢患者妊娠，容易发生流产、死胎、早产现象，流产率高达26%，早产率为15%，明显高于正常妇女。建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后再受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，一般不会增加胎儿畸形的发生率。
2.甲减与亚临床甲减
由于甲状腺激素合成及分泌减少或其生理效应不足所致全身机体代谢降低的一种疾病。胎儿自己的甲状腺在妊娠12周以后才能提供足够的甲状腺激素以满足自身需求，因此妊娠早期母体对甲状腺素的需求量增加，更易出现甲减或亚临床甲减的现象。已报道的与甲减相关的RSA发生率为1.44％～8.3％。对于妊娠妇女而言，亚临床甲减发生率高达5％，因此妊娠早期的患者应常规进行甲功筛查，尤其对既往有甲状腺疾病、自身免疫性疾病及甲状腺疾病家族史者，应追踪其整个妊娠期甲功情况。妊娠期间，促甲状腺素（TSH）最好控制在2.5mU／L及以下。凡是已确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲功恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素；对于亚甲减患者：应酌情补充左甲状腺素钠，使TSH控制在正常水平。
3.甲状腺抗体异常
甲状腺功能正常的单纯甲状腺自身抗体阳性又称甲状腺自身免疫状态（TAI）异常，在育龄妇女中的发病率为5%～15%。我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症风险。美国指南亦提出，甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性孕妇，其流产、早产等妊娠并发症风险增加，需严密监测甲状腺功能。对于治疗,我国指南不推荐也不反对给予干预治疗（推荐级别Ⅱ），美国指南提出如TSH异常，应及时予以左旋甲状腺素治疗，单纯甲状腺自身抗体阳性仅在TPOAb阳性并接受ART的孕妇及有RSA病史的自然受孕妇女可给予25～50μg左旋甲状腺素。
四.胰岛素抵抗与高血糖
胰岛素抵抗被定义为一种糖代谢障碍，肌肉、脂肪、肝脏以及其他组织对胰岛素敏感性降低。轻度胰岛素抵抗是妊娠期一种常见的生理改变，能稳定孕妇血糖，满足胎儿对营养素的摄入。而过度的胰岛素抵抗通过改变宫腔环境而影响胚胎着床，增加流产率。此外，高胰岛素水平通过诱发胎盘血栓形成，及改变细胞免疫状态参与RSA的发病。因此，早期监测血糖及胰岛素水平，对异常情况尽早干预能够改善妊娠结局。二甲双胍是目前治疗胰岛素抵抗最重要的一线药物，可改善月经，恢复排卵或协助促排卵，通过增加氯米芬（CC）对促性腺激素的敏感性，使部分患者获得临床妊娠。有研究认为妊娠期应用二甲双胍可降低妊娠期糖尿病发生率，降低早期流产率，未发现致畸作用。对于多囊卵巢综合征患者二甲双胍能协同达英-35降低雄激素水平，弥补达英-35削弱胰岛素敏感性及增加体重等不足。
文献表明，妊娠期高血糖与胎膜早破、早产、剖宫产率增加及巨大儿等密切相关。因此妊娠前及妊娠期间监测及控制血糖尤为重要。一般建议已确诊的糖尿病者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗，尽可能将血糖控制在正常范围内再受孕。
鉴于内分泌失调与RSA密切相关，因此，有必要在妊娠前就对患者内分泌状况进行评估。常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第2～3天检测泌乳素（PRL）、促卵泡生成素（FSH）、促*体生成素（LH）、雌激素、雄激素，排卵后第7天左右检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及甲状腺自身抗体；空腹血糖、糖耐量及胰岛素释放试验。为这一具有挑战性的临床问题提供精确有利的治疗依据。
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