作者：董建丽河南（郑州）医院
心慌、胸闷，第一想到的是心内科；视力进行性下降，第一想到的是眼科...一个心慌胸闷伴视物模糊的病人，背后的真相却意想不到。临床表现看似相似，背后的病因却截然不同，医技科室在协助临床走近真相中发挥着关键作用。
如往常一样，审核结果时又遇到一例TSH减低，甲状腺激素正常，结果如下：TSH与fT4不一致，可能原因？患者是否有临床体征？?原发性亚临床甲亢？甲状腺分泌激素过多,于是负反馈调节垂体逐渐减少TSH分泌，以调节血中甲状腺激素维持在正常水平。?甲亢治疗中？甲亢治疗中可存在TSH抑制现象，即长期的高甲状腺激素水平，负反馈调节致垂体功能被抑制，即使抗甲状腺药物治疗，这种抑制现象也需要一定时间消除，就会出现fT4已降至正常，但TSH恢复延迟。?腺垂体功能减退？垂体病变导致TSH缺乏。据统计，约50%以上腺垂体组织破坏后才有临床症状。促性腺激素、生长激素、催乳素缺乏为最早表现，TSH缺乏次之。可伴有ACTH缺乏。?TSH抑制治疗？分化型甲状腺癌术后为防止肿瘤复发，会采用TSH抑制治疗，将TSH控制在较低水平。点击阅读链接——甲状腺癌切除术后，TSH为何这么低
此时，临床的电话也打过来了，咨询该病人的皮质醇等检测相关事项。借此我们了解到患者病史和临床诊疗计划。
患者，男，52岁，以间歇性心慌、胸闷2个月，加重7天，伴头晕、视力进行性下降入院。患者否认既往甲状腺病史及症状，在外院MRI提示“垂体增大”。入院后完善基础检查，结果如下：
?生化：CKU/L（24-），余基本正常。?心电图：心率增快时部分时段出现下壁ST-T改变，考虑存在心肌缺血。心电图虽然提示心肌缺血，但非持续性ST-T改变，不能完全解释患者心动过缓等临床表现。?甲状腺彩超：未做?CT：垂体增大——真相欲浮出水面?脑垂体MRI平扫+增强：?性激素轴评价：正常?生长激素：正常?肾上腺轴评价：皮质醇分泌正常、昼夜节律性存在根据性激素、生长激素、皮质醇均正常，考虑为无功能性垂体腺瘤。垂体直径＞1cm，为大腺瘤。至此明确诊断‘无功能性垂体大腺瘤’。瘤体压迫视神经导致头晕、视力模糊；瘤体压迫正常垂体组织，导致TSH分泌减少。
医院行大腺瘤切除术。术后服用甲泼尼龙片（补充糖皮质激素）、左甲状腺素钠片（补充甲状腺素，预防继发性甲状腺功能减退）、卡莫西平（预防尿崩症）。嘱其定期随访监测。
术后一个月后来我院复查甲功、皮质醇（患者自述当日停用药物抽血）：甲状腺功能正常；早8:00皮质醇正常，但夜间皮质醇明显增高，皮质醇昼夜节律性消失。什么是无功能性垂体腺瘤？临床诊断思路与实验室相关表现又是如何？带着这些疑问，我们进行了回顾性总结。一、认识无功能性垂体腺瘤垂体腺瘤是来源于腺垂体细胞的良性肿瘤，占所有颅内肿瘤的10%～25%[1-2]。临床上，根据其分泌激素的能力分为功能性或无功能性垂体腺瘤(NFPAs)。NFPAs约占全部垂体腺瘤的14%～55%。NFPAs均为直径＞10mm的大腺瘤，因此临床表现主要以对周围组织的压迫症状如视力下降、视野缺损（压迫视神经）、头痛（颅内压增高），以及压迫正常垂体组织而引发的垂体前叶功能减低（继发性性腺、肾上腺皮质、甲状腺功能减退症、生长激素缺乏）等为突出表现。由于绝大多数的标本病理经免疫组化(IHC)能检出表达一种或多种垂体前叶激素和(或)转录因子，因此也被称为寂静型垂体腺瘤。下图展示了根据垂体激素和转录因子进行的寂静型垂体腺瘤的病理分型。二、无功能性垂体腺瘤的诊断：1.病史采集：无垂体前叶激素分泌过多的相关临床表现2.实验室检查：进行垂体前叶功能基线评估，无血浆或血清中垂体前叶激素浓度升高○生长激素：GH、胰岛素样生长因子Ⅰ○性激素轴：PRL、E2、LH、FSH、T○肾上腺轴：ACTH(8:00)、COR(8:00)○甲状腺轴：TSH、FT３、FT４3.影像学检查：垂体MRI/CT可见垂体腺瘤样改变4.补充实验：垂体前叶功能基线评估，有时不能准确反映真实垂体功能，随机激素水平轻度升高者，通过抑制试验排除亚临床功能亢进，通过兴奋试验排除功能减低。○激素抑制实验：地塞米松抑制试验、葡萄糖生长激素抑制试验...○激素兴奋实验：利用下丘脑激素来探测腺垂体激素的分泌反应，如GnRH、TRH、CRH、GHRH兴奋试验；利用垂体激素探测靶腺体激素的分泌反应，如ACTH兴奋试验；胰岛素低血糖激发试验...5.确诊：病理检查
三、无功能性垂体腺瘤的治疗：
手术是首要选择，大多数患者头痛得到解决，80％视力下降患者视力得到提升，40％完全达到正常化[3]。
经蝶窦手术是大的垂体肿瘤和有症状患者的首选治疗方法。
大部分NFPAs是浸润性大腺瘤，因此完全切除具有挑战性,据报道手术结果变化很大，总的切除率从18%-83%。
四、垂体瘤切除术后的治疗：
手术操作可能会给患者的垂体功能造成不同程度损害，例如，手术损伤神经垂体部分（垂体柄），会导致抗利尿激素释放不足，引起尿崩症；损伤腺垂体部分，严重者可出现垂体功能减退的现象。术后通常需要给予患者激素替代治疗，并定期做好复查和垂体功能评估。科主任马燕：
有科室老师提出，什么是寂静型垂体腺瘤？
字面理解，如同人一样，我能说话，但我不说，保持安静。所以说无功能性垂体腺瘤未必真的无分泌激素功能，而是未发挥功能。因此，NFPAs可以存在一个功能由无→亚临床亢进→亢进的连续谱，即向功能性垂体腺瘤的发展。NFPAs由于无异常激素分泌，因此早期诊断困难。当出现压迫周围神经的明显病征才得以确诊。然而此时垂体已经由于大量被破坏而功能减退,丧失了对内分泌系统的中枢调控作用,对患者产生全身性的影响。
有意思的是，检验科对该患者最近一次的电话随访得知，患者自述已经遵医嘱停甲泼尼龙、左甲状腺素片、卡莫西平，目前存在鼻腔不适（不通气）、夜尿增多（一夜3-4次），医院为其进行鼻腔清创手术，并嘱其3-6个月复查激素水平及MRI。
其实该患者的鼻腔症状和夜尿增多都和垂体瘤切除术有关。
在第8版内科学页这样描述：垂体瘤手术并发症有尿崩症、脑脊液鼻漏、脑膜炎、腺垂体功能减退。
既然是经鼻腔蝶窦入路的手术，就可能存在术后鼻炎或嗅觉减低，甚至出现脑脊液鼻漏，这是由于手术损伤垂体上方的鞍隔，脑脊液就会从瘘口顺着鼻腔流出。患者多以为是流鼻涕。一旦出现鼻漏，需要及时行修补术，预防颅内感染（颅腔通过鼻腔与外界相通）。
该患者为大腺瘤，如果损伤了垂体柄或垂体后叶，会导致下丘脑向垂体后叶转运抗利尿激素（ADH）障碍或垂体后叶ADH分泌障碍，导致血ADH不足，引发继发性尿崩症。详看中枢性甲减，带你认识内分泌司令部--垂体。
因此说，病例追踪有利于我们思考和系统地学习和认知，看似偶然，也许必然。
参考文献：[1]PalA,LeaverL,WassJ.Pituitaryadenomas[J].BMJ,9,:.DOI:10./bmj..[2]MolitchME.Diagnosisandtreatmentofpituitaryadenomas:areview[J].JAMA,7,(5):-.DOI:10./jama.619699.
[3]GreenmanY.Managementofendocrinedisease
resentandfutureperspectivesformedicaltherapyofnonfunctioningpituitaryadenomas.EurJEndocrinol.7,(3):R-R.
讨论：
该病例，患者在进行术后皮质醇监测时，停用激素来抽血。第一，您如何看待其皮质醇昼夜节律性消失？第二，激素替代治疗时的监测，是否应该停药，还是按照日常用药进行激素水平监测？欢迎留言小程序，参与讨论。
点击链接，了解更多内分泌故事：
1.甲状腺激素合成那些事
2.甲状腺的组装游戏——T3、T4组装两步曲
3.甲状腺激素的外周转化游戏—T3、rT3诞生记
4.一图了解桥本甲状腺炎为何出现甲减
5.桥本甲状腺炎的实验室指标变化知多少？
6.T3减低、TSH正常，别只想到中枢性甲减
7.甲状腺癌切除术后，TSH为何这么低
8.甲状腺癌术后的病人，为何定期查Tg
9.中枢性甲减，带你认识内分泌司令部--垂体
10.一例中枢性甲减引发的实验室思考
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
