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高PRL患者垂体MRI正常该怎么办？
各种原因引起的外周血泌乳素（prolactin，PRL）水平持续增高的状态称为高PRL血症。临床上，对于确诊为病理性的高PRL血症患者，都会想到去做垂体MRI。但是，如果这个患者的垂体MRI正常，你会怎么办？这期的主任查房，我们来聊一聊这个病例……
病例速递
基本资料：患者女，28岁，职员，已婚。
主诉：因“发现血泌乳素升高3天”入院。
现病史：患者3天前在外院常规体检，发现血泌乳素升高，高达ng/ml(正常范围2.5-15ng/ml；免疫荧光法)。患者12岁月经初潮，月经周期规律，至今无月经紊乱，无泌乳、头痛、视力改变，性欲正常，备孕中。
既往史：既往体健。未服用任何特殊药物。
体格检查：精神可，神志清楚，营养良好，体型肥胖，体重74kg，身高cm，BMI27.18kg/㎡，毛发分布正常，心肺腹未及异常，双下肢不肿，神经系统未见异常。
辅助检查：外院血常规、粪常规未见异常，肝肾功能、血糖正常，性激素全套血泌乳素ng/ml（正常范围2.5-15ng/ml；免疫荧光法），余正常。腹部超声示轻度脂肪肝，子宫附件超声未见异常。垂体MRI平扫/增强未见异常（图1）。
图1垂体MRI冠状位平扫（A）和增强扫描（B）均未见异常
主任查房：Q＆A
Q1：该患者应考虑什么初步诊断？
A1：患者初步诊断考虑高PRL血症、脂肪肝。
Q2：那么，能否简单概述一下PRL的生理学特性？
A2：血清PRL由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌的。中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）和PRL释放因子（PRF）对PRL起双向调节作用，以PIF占优势。下丘脑弓状核结节漏斗多巴胺系统合成分泌多巴胺，经轴突达正中隆起，由垂体门脉系统输送到垂体前叶PRL细胞，结合D2受体，是最主要的生理性PIF。促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）促等属于PRF。有PRL在雌激素、孕激素、皮质醇、胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。
Q3：作为激素，PRL的分泌受到哪些因素影响？
A3：垂体PRL分泌有脉冲波动，频率约90分钟1次，受睡眠、进餐、应激等生理因素影响。入睡后60～90分钟血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后1小时内迅速下降，上午9～11时进入低谷；进餐30分钟内PRL分泌增加50%～%，尤其是进餐高蛋白高脂饮食；应激状态如情绪紧张、寒冷、麻醉、手术、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短暂性升高。月经周期中期、*体期及妊娠期血PRL水平也明显升高。
Q4：除了生理因素，还有哪些因素会引起PRL的升高？
A4：还有药物因素、病理因素都可引起血PRL升高，现总结如表1、2：
表1导致高PRL血症的药物及可能机制
表2导致高PRL血症的疾病及可能机制Q5：影响PRL的因素这么多，检测血PRL时要注意什么？
A5：测定血PRL水平时，采血有严格的要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午9~11时到达，先清醒静坐半小时，然后取血，力求“一针见血”，尽量减少应激。解读结果须结合临床。
Q6：高PRL血症的患者有哪些表现？
A6：高PRL血症的临床表现：
?异常泌乳：即指非妊娠或产后停止哺乳6个月仍有乳汁分泌，为自发或触发；男性患者也可乳腺发育。?女性月经紊乱及不孕：包括月经量少、稀发或无排卵月经，甚至闭经；系高PRL直接抑制GnRH-促性腺激素的合成及释放，脉冲分泌频率、幅度减弱；雌激素正反馈作用消失，引起卵泡发育受阻所致。
?肿瘤压迫症状：PRL大腺瘤时可出现神经压迫症状如头痛、双颞侧视野缺损、眼睑下垂、复视、眼球运动障碍等；大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现，如继发性甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退。
?多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状：合并分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等混合腺瘤可伴有其他垂体前叶激素分泌过多表现，如肢端肥大症、甲状腺功能亢进、库欣综合征等。此外，PRL瘤还可是多发内分泌腺瘤病Ⅰ型的表现之一，故要注意有无胰腺神经内分泌肿瘤、甲状旁腺功能亢进等其他内分泌腺体功能异常表现。
?其他：雌激素水平低导致骨量丢失加速、低骨量或骨质疏松。低雌激素状态引起生殖器官萎缩、性欲减低、性生活困难。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮（DHEA）及其硫酸盐水平升高，引起体毛过长、痤疮。
Q7：患者需要进一步完善哪些检查，以明确PRL的病因？
A7：若血PRLng/ml，应先排除诸多生理性或药理性因素及肝肾病变等引起的高PRL血症。通过病史可知，患者上述因素可排除。患者鞍区MRI正常，孕激素、雌激素正常，无肿瘤、胸壁疾病、乳腺疾病和多囊卵巢综合征证据，这些病理因素也可排除。所以还需要完善甲状腺功能检查，排查甲状腺功能异常。
上述检查结果如何，下一步如何诊治，且听下期分解！
参考文献：
[1]中华医学会妇产科学分会内分泌学组.女性高催乳素血症诊治共识[J].中华妇产科杂志,,51():-.[2]中国垂体腺瘤协作组.中国垂体催乳素腺瘤诊治共识(版)[J].中华医学杂志,,():-.[3]AndreaG,BronsteinMD.Approachtothepatientwithpersistenthyperprolactinemiaandnegativesellarimaging.[J].TheJournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism,,97(7):-.[4]ClémenceDelcour,RobinG,YoungJ,etal.PCOSandHyperprolactinemia:whatdoweknowin?[J].ClinicalMedicineInsights:ReproductiveHealth,,13:.[5]王霞,刘金玲,高硕.巨泌乳素干扰高泌乳素血症诊断的临床研究[J].天津医科大学学报,(04):-.
本文作者丨徐乃佳
责任编辑丨嘭嘭
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