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导读
垂体贵为“丞相”，自然要“派重兵”保护，但是这些坚不可破的屏障给手术的开展带来了巨大难题。
路漫漫其修远兮，历代医学家们上下求索，力图寻找出最安全、最有效的手术入路，道阻且长，行则将至。
随着现代科技的飞速发展，垂体手术的发展终于迎来了*金时期。
经蝶手术是目前最常用的垂体术式，这种术式最早可以追溯到古埃及时期。
当时的人们并不知道垂体是何物，工匠们在处理木乃伊时发现鼻腔与大脑是联通的，这可以被认为是人类历史上最早的经蝶操作。
尽管木乃伊的制作让人们知道了鼻脑互通的道理，但是最早的垂体手术并未受此启发，而将手术的入口选在了额颞部。
年，VictorHorsley第一次采用经额下入路手术治疗垂体腺瘤，他先用额部切口，然后再用颞部切口来避免血管相关并发症，但是受限于照明条件、经验不足等多种因素，手术效果并不是十分理想。
VictorHorsley
万事开头难，这是历史上第一台垂体肿瘤手术，人类正式向垂体瘤发起挑战。
年，Caton和Paul首次尝试从颞部开颅切除垂体瘤，遗憾的是手术并未成功到达肿瘤部位。
在此之后，他们的尝试引发了更多学者对鞍区入路的尝试。年Horsley报道了他用经额下和经颞下入路治疗的10例垂体手术，该系列研究的死亡率为20％，优于同期常规手术50%-80%的死亡率。
但是由于致残率和死亡率过高，早期的神经外科医生进退两难，只好一方面继续改良这种术式，另一方面探索其他入路的可行性。
经额下入路经颞下入路
经蝶入路就在此时悄悄生根发芽，尽管也是遭遇了开局不顺的情况。
年，第一台经鼻蝶垂体肿瘤切除手术由HermannSchloffer在奥地利完成。
这台手术需要在鼻子一侧做切口，切除鼻中隔，打开蝶窦壁到达垂体肿瘤部位。但是未能切除包括室间孔在内大部分肿瘤，患者2个月后死于急性颅内压增高。
直到年发明了气脑造影术之后，影像学对肿瘤范围和界限的评估水平才能达到Schloffer的要求。尽管如此，Schloffer仍被后人视作经蝶入路垂体腺瘤手术的先驱者。
HermannSchloffer
至年这两年内，垂体手术迎来了发展的第一个高潮，美国和欧洲的几名外科医生几乎同时开展了数例经蝶窦入路垂体腺瘤的手术治疗。
年3月26日，美国医生HarveyCushing采用Schloffer的方法开展了他的第一台经蝶入路手术。
HarveyCushing
Kanavel和Halstead最先通过鼻下入路和唇下人路达到垂体，之后Cushing也于年开始在前两者工作的基础上尝试此种人路，后来他结合了其他几位外科医生的手术方法，对这种入路进行了改良，例如，唇下切口、朝蝶窦方向的鼻间隔粘膜下入路、鼻窥镜的使用以及前额灯的使用。该手术被称为鞍区病变的“Cushing入路”。
Cushing从年到年间采用这种手术入路治疗了例垂体腺瘤患者，手术病死率仅为5.6％。同时，OscarHirsch提出了经蝶入路方式的演变，他在年描述了鼻内入路，并在之后描述了粘膜下经鼻中隔经蝶入路。
经口鼻蝶入路
早期经蝶窦人路手术相关的并发症主要是感染。
感染的主要原因包括脑脊液漏、出血和术后脑水肿，而且当时并无抗生素控制感染。
关于经颅入路和经蝶入路的对比研究发现，两者的手术成功率相近，但经颅手术的感染发生率低于经蝶入路手术。此外，术中照明等也是制约开展经蝶窭入路手术的主要问题。
考虑到这些因素，Cushing又将目光转移到了经颅手术。
在Horsley、Krause和Frazier等前人的基础上，Cushing将经额下入路发挥到了极致，不仅将其用于鞍区肿瘤的切除，还利用其可视性好的优点最大限度地切除鞍区以外的肿瘤，使得视力恢复率更高、再次手术的风险更低。经过不懈努力，经额下人路垂体腺瘤手术的死亡率可以下降至4.5％。年，Cushing几乎将经蝶窦入路完全摒弃。
由于Cushing在神经外科领域强大的影响力，经蝶入路手术从此陷入低谷，在之后的35年时间里几乎处于停滞状态，这也促成了经颅手术迎来发展的春天。甚至在年，经颅手术的改良者WalterE.Dandy在他的报告中提到“经鼻入路是不切实际的，绝不可能实现”，这让经蝶手术几乎被“判了死刑”。
年9月，师从美国神经外科大师Frazier的关颂医院实施了中国第一例垂体腺瘤开颅手术，此后几代协和人前赴后继探索垂体腺瘤诊疗。
幸运的是经蝶手术并未就此绝迹。
年，正当Cushing打算彻底放弃经蝶入路之时，一位来自苏格兰的年轻小伙NormanDott从导师Cushing那里将这门手艺传承了下来，成为当时世界上唯一一位坚持使用这项技术的医生。经蝶手术的火种在弥留之际得以幸存。
NormanDott
年，Dott即将退休，幸好另一位法国神经外科医生GerardGuiot接过了这颗火种并积累了超过例患者的治疗经验，并将常规术后放射治疗与术中减压相结合，取得了更好的预后。
他率先使用X线透视进行术中定位，大大提高了手术安全性，开始将手术体位变为半坐位，并第一次尝试用内镜，由于当时的内镜照明系统较差，最终不得不放弃了内镜技术。
GerardGuitor
与此同时，来自加拿大的医生JulesHardy向Guiot学习经鼻入路垂体瘤切除术，在年第1次把手术显微镜技术应用于该手术，并设计手术器械。谁也没料到，经蝶手术在显微镜的辅助下犹如如虎添翼，刷新了人们对垂体腺瘤的认知，越来越多的医生开始重新审视这一入路手术。
显微镜的应用，大大扩展了术者视野，使得肿瘤切除范围更广，选择性腺瘤切除成为可能，垂体腺瘤的分类随之而出。此外他还采用术前及术中脑血管造影技术引入手术。
经蝶手术正式跨入显微神经外科时代。
JulesHardy
在Hardy进行显微手术的50例患者中，无一例出现严重并发症或死亡。此后，他在加拿大完成了数千例垂体肿瘤手术，并对经蝶手术的各个方面进行了广泛的报道。
随着抗生素的应用和普及、激素替代治疗的保障、手术显微技术的应用，经蝶手术由此重新登上了历史的舞台。
年，医院神经外科王维钧教授与耳鼻喉科王直中教授一起完成国内第一例经蝶垂体腺瘤切除术，填补了我国医疗史上的空白，获得年卫生部科技进步乙等奖。在此之后，国内各中心相继开展了经蝶垂体腺瘤切除术。
参考文献：
[1]Fahlbusch,Rudolf,andM.Buchfelder."Chapter24–PituitarySurgery."Pituitary():-.
[2]师蔚.垂体腺瘤外科治疗的探索与思考[J].中华神经外科疾病研究杂志,,第17卷(2):97-99.
[3]张熠丹,王任直.国际垂体腺瘤手术百年简史与进展[J].中华医学杂志,,第91卷(3):-.
（部分图片来自网络）
本文作者：医院神经外科刘杰
本文审稿：医院神经外科姚勇邓侃
本文转自：协和垂体谈
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