今日与大家分享的是《正海-妙术视界》第二百一十期，由医院神经外科王兵、王涛、周敏、刘小飞、梁日初带来的向鞍上生长巨大垂体腺瘤的内镜手术治疗病例汇报，欢迎观看、分享。
专家简介
王兵，外科学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，医院神经外科副主任，主要从事颅内肿瘤的外科治疗，担任内镜颅底组亚专业学术带头人，擅长胶质瘤的显微外科治疗、内镜经鼻切除垂体瘤以及其他颅底肿瘤的外科治疗。主持省部级及厅级课题4项，发表论文12篇，其中SCI3篇，获湖南省医学学科青年骨干人才、衡阳市高级人才等称号。先后师从西安医院神经外科姜海涛教授、医院神经外科郭英教授，多次到北京、上海等大的神经外科中心学习内镜技术，已获得年国家公派留学基金项目资助，拟前往意大利那不勒斯德里克二世大学神经外科访问学习。
随着内镜技术的进步，目前大部分向鞍上生长的巨大垂体腺瘤可以通过经鼻手术切除，但仍存在一些技术难点及争议。向鞍上生长的巨大垂体腺瘤鞍隔往往向上推挤较多，突破鞍隔的较少，这一类肿瘤是否需要通过扩大入路进入硬膜下来切除值得商榷，理论上鞍隔硬膜外切除更加安全，术后并发症脑脊液漏的发生率大大减少。不通过扩大入路有些肿瘤质地较韧下降不满意的又容易残留，残留的肿瘤是术后出血的高危因素。有些肿瘤质地较软者，又可能因鞍隔过早下降而影响残余肿瘤的切除而造成肿瘤无法全切。因此如何安全有效的切除这类肿瘤是神经外科医生面临的难题。我们在处理向鞍上生长巨大垂体腺瘤时一般会采取打开鞍结节骨质、而硬膜选择性开放的入路来切除肿瘤，鞍底硬膜的开放也是分阶段局部开放，可以减少鞍隔过早塌陷影响手术操作，未突破鞍隔的鞍上部分肿瘤，通过扩大的鞍隔孔来进行切除，突破鞍隔的肿瘤根据情况选择是否通过硬膜下进行切除。鞍隔褶皱处往往是肿瘤容易残留的部位，应仔细探查切除。鞍隔完整塌陷是提示肿瘤全切的一个参考，对于鞍隔未塌陷的病例应再仔细探查切除或者转硬膜下入路。通过学习国内大的神经外科中心的先进技术理念，结合手术中的体会，现向各位专家汇报我们中心的一点心得，不足之处请各位专家批评指正。病例一患者67岁男性，头痛伴视力下降半年入院，查体双眼视力下降，双颞侧偏盲，余无明显异常，垂体及靶腺功能提示皮质醇节律紊乱。垂体MRI示鞍区占位：垂体巨大腺瘤，“雪人症”，向三脑室底生长，肿瘤顶端形态规则，考虑鞍隔完整。
手术截图：1.鞍底及鞍结节骨质充分去除；2.分阶段开放鞍底硬膜；3.按顺序切除肿瘤，避免鞍隔过早下降；4、5.继续开放鞍底硬膜，充分显露；6、7.通过扩大的鞍隔孔切除鞍上肿瘤；8、9.肿瘤切除后鞍隔下降入鞍内。
术后复查，肿瘤切除满意。
病例二27岁女性，月经紊乱、视力下降半年余由外院转入。术前核磁共振提示鞍区占位：垂体巨大腺瘤，肿瘤向上到三脑室底。
术中截图：1.鞍底及鞍结节充分显露；2.去除鞍底及鞍结节骨质；3.硬膜部分开放；4.下方肿瘤切除；5.扩大开放硬膜；6.通过扩大的鞍隔孔切除鞍上肿瘤，鞍结节骨质的磨除有利于显露；7.肿瘤切除后鞍隔塌陷完全；8.瘤腔探查，肿瘤切除满意，可见受压变薄垂体组织。
病例三
19岁男性，视力下降一年加重伴头痛、呕吐、精神差一天由外院转入。查体身高cm，体重kg，肢端肥大面容。入院血GH大于50μg/L。垂体MRI提示鞍区巨大占位，向上生长至三脑室底，左侧海绵窦侵犯，Knosp3级。术后随机GH1.82μg/L，复查核磁共振肿瘤切除满意。
术中截图：肿瘤未突破鞍隔，随着肿瘤的切除，鞍隔逐渐下降入术野，鞍隔褶皱处是肿瘤容易残留部位，应仔细探查清除，对于功能性腺瘤的内分泌治愈尤其重要。病例四43岁女性，视力下降3个月入院。
上排为术前核磁共振：鞍区巨大占位，左侧侵犯海绵窦Knosp4级，向上生长到三脑室底，向后上方到脚间池；下排为术后复查：肿瘤切除满意。
手术截图：1.鞍底及鞍结节左侧海绵窦充分暴露；2.鞍底骨质及鞍结节蝶骨平台左侧海绵窦骨质充分去除；3.切除鞍内及左侧海绵窦内肿瘤；4.双吸引器技术，向上推挤鞍结节及鞍隔硬膜，通过扩大的鞍隔孔向上探查切除鞍上肿瘤；5、6.鞍上肿瘤切除后，*色虚线所示为鞍隔孔。
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