腹腔镜子宫肌瘤切除术
手术操纵与技艺
子宫壁间肌瘤切除术：1.隐语抉择：审慎查看肌瘤的地位，稀奇仔细凑近输卵管和子宫颈部位，参考术前B超或MRI查看提醒。保守办法为纵行隐语，而咱们的阅历横行隐语更有其好处：①损伤神经和血管较少；②肌瘤切除后布局当然并拢，有益裁减出血和缝合。关于高发肌瘤，尽管在一个隐语切除肌瘤，倘使肌瘤间距较远，应离别切开，两个隐语间间隔应在1cm以上，隐语尽或许离开输卵管。关于外凸超出瘤体50%的大肌瘤可行梭形隐语；为了缝合便利也可采纳斜隐语。
2.运用垂体后叶素：子宫肌瘤的血运由肌瘤包膜提供，因而裁减肌瘤包膜的血供，可裁减手术者的出血。①注入地位：抉择好子宫隐语后，穿刺针穿入肌瘤包膜加入肌瘤后略拔出穿刺针，使其位于肌瘤包膜内，注入稀释的垂体后叶素（1:稀释液）（图4-15-2-7）。
②注入量：依据肌瘤的巨细，一点或多点打针。通行在5~10ml便可看到肌瘤包膜颜色开端转白，以其最少量到达灵验为佳。垂体后叶素可引发患者术中血压摇动，有高血压病史的患者应赐与稀奇仔细。
3.隐语的长度和深度：运用电极电凝切开肌瘤表面的浆肌层和肌瘤包膜，隐语长度应与肌瘤长径雷同或略小，深度达瘤体。跟着肌瘤包膜的切开，肌层的回缩，部份瘤意会“挤出”或“跳出”隐语（图4-15-2-8）
4.瘤体的剥出：有两种办法：①以肌瘤螺旋入或用齿抓捉住瘤体，向与子宫相悖方位牵拉造成张力，再以肌瘤剥离器离开肌瘤包膜，将瘤体完全剥出。这类办法在子宫肌瘤较大、地位较深、质量较硬或肌瘤血管丰硕时，会略显操纵粗犷，造成出血较多或“失控”穿透内膜加入宫腔（图4-15-2-9）；
②运用单极或双极边凝切包膜与肌瘤间布局边剥离肌瘤，雷同“剥洋葱”状将肌瘤完全剥出（图4-15-2-10）。这类办法不但出血一些，同时使瘤体与内膜间间隔变大，而保存完全的内膜层，险些没有加入宫腔的或许（图4-15-2-11）。尽管手术时候略长，但损伤小，是笔者尊重的办法。
5.创面的缝合：瘤体完全剥离后，清洗子宫隐语创面，查看是不是出血，举行电凝止血。如肌瘤剥离创面能真切止血，可运用单层浅表缝合并拢子宫表面隐语；倘使创面较大且深，可将创面持续缝合紧闭留腔后浆肌层缝合，缝合间距起码1cm（图4-15-2-12、图4-15-2-13）。
在缝合创面时，可在浆膜层下缝合，云云缝线不败露在子宫表面，讲解术后粘连的产生（图4-15-2-14、图4-15-2-15）
这类缝合办法技艺请求较高，况且适于子宫隐语较少的境况。
咱们一向在承受的缝合办法：不管是开腹仍是腹腔镜手术，都是统统并拢创面、不留死腔，2~3层缝合创面，以小心出血和唆使沾染。但在手术中，止血应贯串手术的全经过，而不是缝合前，这不但使出血大大裁减，况且防止了在结尾止血时电凝过量，造成布局损伤。同时多层缝合也使肉体承受的缝线较多，添加机体的排异反响及隐语粘连。笔者以为：唯有缝合真切，缝合层数越少越好。
6.旋切掏出子宫肌瘤（图4-15-2-16）：
①旋切时，术者左手应维持刀管置于盆腔中心，以防止损失膀胱、直肠等脏器，右手稍使劲将布局“托”进刀管口并旋切。旋切时不行用左手推进刀管去旋切，云云轻易因使劲欠妥，没法操纵刀管而误伤盆腔其余器官；②助理钳夹肌瘤布局，将布局停止免得随刀管卷动，并恰当使劲将布局微微往术者方位推送，放慢旋切速率；③全面旋切经过应长期能见到刀管口的边际，屡屡旋切均与前一次旋切的部份堆叠，防止潜行旋切。
7.粘连的小心：修理子宫后，用温的乳酸林格液清洗子宫表面，用防粘连膜或In-terceed遮盖隐语缝线创面，于Iterceed上喷洒00U的凝血酶以利止血（图4-15-2-17）。
有研讨表面：术后粘连多与隐语出血及缝线外露相关，缝合过量手术后粘连产生率高（图4-15-2-18）。
8.安插引流管：子宫肌瘤切除后，隐语会有渗血，倡导在道格拉斯窝安插引流管一根。引流液小于20~30ml/d时，拔出引流管。
其余部身分宫肌瘤切除术
1.阔韧带肌瘤：①分辩清输尿管及子宫血管的地位，防止损伤输尿管及子宫血管；②隐语抉择：在肌瘤最卓绝部位切广阔韧带前叶或后叶的腹膜，肌瘤即败显露来（图4-15-2-19）；③肌瘤的剥出：以肌瘤螺旋钻旋入或用又齿抓钳捉住瘤体，向离广阔韧带方位牵拉造成张力；阔韧带肌瘤通常没有包膜，肌瘤界限是带有血管的结缔布局，应凝切肌瘤界限的结缔布局，真切止血，将瘤体完全剥出（图4-15-2-20）；
④合拢瘤腔：清洗瘤腔，双极电凝止血，肯定无出血及再次分辩输尿管的地位后，缝合合拢阔韧带腹膜（图4-15-2-21、图4-15-2-22）。
阔韧带肌瘤剥除后，腔内无张力，部分出血时不能造成张力欺压止血，会造成术后部分大血肿。因而在肌瘤剥除经过中及玻璃后创面的止血相当严重，电凝止血必要要真切。
2.子宫肌瘤：①首先分辩输尿管的走向，其次要防止膀胱或直肠的损伤；输尿管及子宫血管位于肌瘤下方为假性格宫颈肌瘤，输尿管及子宫血管位于肌瘤上方为真性格宫颈肌瘤。②其余操纵与壁间肌瘤剥除术雷同。由于子宫颈肌瘤地位较低，它的剥出和创面的缝合难度更大，技艺请求更高（图4-15-2-23~图4-15-2-26）。
3.浆膜下肌瘤：倘使瘤蒂较细，能够直接凝切；倘使瘤蒂较宽，凝切后缝合创面。
并发症防治
（一）术中出血
当肌瘤较大或部位较深时，由于子宫血运丰硕，创面较大，出血或许较多，小心出血的办法有：
1.确实离开剖解条理：尽或许将瘤体自假包膜内剜出，防止损伤假包膜内血管。
2.术中断血：边剥离肌瘤边凝切包膜内的布局和小血管，这是相当严重的。
3.缩宫剂的运用：在举行肌瘤剥除时，可同时用催产素10~20IU静脉滴入，到达灵验的止血。
4.缝合止血：在剔除较大肌瘤时，稀奇是后壁肌瘤，由于瘤体较深，可分层缝合，紧闭瘤腔。
（二）术后出血
术中可安插盆腔引流管，术后观测单元时候内引流液性状及量。
1.由于止血药代谢后隐语渗血，可将引流管夹闭2~4h，以期隐语少数出血造成的血凝块密封堵隐语止血。
2.瘤腔缝合和止血不统统引发出血，可赋予药物止血及促宫缩对症责罚，亲近观测单元时候引流量境况。
3.关于出血较多，经保守责罚失效，应当即开腹探查，不要延迟营救机缘。
（三）肌瘤复发
肌瘤复发既或许是肌瘤从新成长，也或许是漏掉小肌瘤的长大。为此，术前应抉择适合的病例，术中应尽或许将一切肌瘤剔除觉得。
（四）子宫肌瘤剔除术后再有身的时候
倘使剔除肌瘤时未穿破宫腔，术后通常3~6个月便可有身；倘使剔除肌瘤时穿破宫腔，则须要术后6~12个月在有身。
体例选自《妇科微创手术操纵与技艺》
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