孙怀宇手术手绘专栏丨复发垂体瘤经额入路 [复制链接]

复发垂体瘤经额入路显微外科切除手术

Female，51yrs.

垂体瘤经蝶手术后八年，视力进行性下降，头痛头晕。

CT复查发现肿瘤复发，直径4cm，基底宽广，征求神经内镜专家建议经额手术切除。

术中发现肿瘤有包膜，色淡红，质软，血运丰富。瘤体从第一间隙突出，将视交叉压向后下方(图7)。手术采取瘤内分块切除，最后剥离肿瘤包膜，为避免损伤视神经供血血管，小心保护每一根穿支血管。肿瘤切除后暴露双侧视神经、颈内动脉、基底动脉和前交通动脉复合体，位于肿瘤后下方包膜少许残留，主要是难以辨认垂体柄和肿瘤包膜，避免损伤垂体柄(图4图5图6图8)。

术后病人神志清，视力同术前。复查头CT肿瘤切除满意，瘤周有少量残留积血(血运丰富的原因)。

神经内镜辅助显微镜(NEAM)复发大垂体瘤经额显微外科切除手术(续)

一、影像学所见/p>

术前:图1显示肿瘤与基底动脉和大脑前动脉近端紧邻。

术后:图2为复查CT，显示肿瘤切除，后方蛛网膜下腔有少量积血(肿瘤血运丰富)。

二、神经外科手术显微镜所见/p>

图3显示肿瘤切除前手术显微镜下所见。图4手术显微镜显示肿瘤切除后同侧视神经和颈内动脉及A1-M1分叉部。图5手术显微镜下显示第二及第三间隙未见肿瘤残留。图6手术显微镜下显示基底动脉周围无肿瘤残留。

三、神经内镜所见/p>

图7内镜下显示视神经、颈内动脉、蝶顶窦附近静脉及第三间隙。图8内镜下显示鞍内未见肿瘤残留。图9内镜下显示视神经下方和鞍结节后方肿瘤基底出血点，给予有效电凝止血。

目前术后一周，有下丘脑症状，泌乳素和甲状腺激素水平较术前明显下降，低钠血症，尿量术后一度ml/d以上，积极激素及药物治疗和纠正中…

复发大垂体瘤经额显微外科手术术前预判和术后结果对比

术前/p>

根据MR影像资料(图3、图4、图5)制定手术方案，判断视神经和视交叉被肿瘤顶到上方，第二间隙可能被扩大，将成为肿瘤切除的主要通道，前交通动脉复合体与肿瘤被视交叉隔开。

并分别画出左侧入路和右侧入路可能术中肿瘤与颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉复合体、视神经和视交叉比邻关系(图1、图2)，预定肿瘤切除方案。

术后/p>

实际术中情况有别于术前判断，视神经被肿瘤推挤到外下方，视交叉被肿瘤推挤到后下方，肿瘤上方直接与前交通动脉复合体和大脑前动脉粘连(图6)。切除肿瘤通道主要在第一间隙。

术后再读术前MR影像资料，标记实际视神经在MR图片中的位置(图7图8图9)。

孙怀宇，主任医师，博士研究生，沈阳医学医院（三级甲等）主任，硕士研究生导师。主要从事脑血管疾病外科治疗临床工作，主持和参与省级、市级课题多项，在《中华神经外科杂志》等各级各类学术期刊发表论文数十篇。