鞍区中枢神经细胞瘤一例并文献复习
ExtraventricularNeurocytomaofSellarRegion:CaseReportandLiteratureReview
关键词:神经细胞瘤；脑室；鉴别诊断；免疫组织化学
中图分类号：R.4文献标识码：D
0引言
中枢神经细胞瘤(centralneurocytoma,CNC)是一种少见的中枢神经系统肿瘤，自首次报道至今共有余例报道。CNC常发生于侧脑室内，多起源于透明隔和侧脑室壁。位于脑室外的CNC更是少见，迄今仅有70余例报道[1]。本文将报道1例原发于鞍区的脑室外神经细胞瘤，极为罕见。结合文献复习，就其临床表现、影像学表现、病理特征及治疗方法进行总结，以期提高对本病的认识。
1临床资料
患者女，23岁，因“视物模糊伴阵发性头痛4月”于年11月13日来我院就诊。患者无恶心、呕吐，无多饮、多尿，无明显嗜睡乏力等激素水平下降表现；足月妊娠后2月，处于泌乳期。无其他既往病史。查体：一般情况可，发育正常，神清语利，定向力、计算力及记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，右眼视力0.5，左眼视力0.3，双颞侧视野偏盲。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射及深浅感觉正常，病理征未引出。
颅脑CT示鞍区类圆形稍高密度肿块，见图1A；颅脑MRI扫描示：鞍区扩大，鞍上见一类圆形异常信号灶，大小约为3.0cm×3.0cm×1.8cm，边缘光滑，鞍隔明显抬高，鞍上池受压，垂体柄未见明显显示，视交叉抬高，右侧海绵窦受累，包绕颈内动脉，注入造影剂后，病变均质强化，见图1B～D。实验室检查示：血常规、尿常规、肝肾功、电解质均正常。泌乳素μIU/ml（正常值~μIU/ml）,其他垂体相关激素未见异常。术前诊断：结合临床表现及影像学特征考虑垂体腺瘤。
Figure1A:CTscandisplayedaslightlyhigh-densitymassinthesellar/suprasellarregionwithoutcalcification;B:MRIofpatientsinaxialscanning;C:MRIofpatientsinenhancedcoronalscanning；D：MRIofpatientsinenhancedsagittalscanning
图1A:CT示病变稍高密度，未见钙化，密度较均匀，边界清楚；B：患者横断位MRI；C：患者强化冠状位MRI；D：患者强化矢状位MRI。
手术方式：在全麻下行经鼻蝶窦入路鞍区肿瘤切除术。术中所见：肿瘤位于垂体窝内，肿瘤色灰红色，质地稍韧，血供丰富，内有些许黑色陈旧性血凝块，为避免损伤海绵窦及颈内动脉，行大部切除。手术顺利，术后未见相关并发症。光镜下见：肿瘤细胞胞体较小，大小一致，未见核分裂像，可见假菊形团样结构，见图2A。免疫组织化学染色：突触素（Syn,+）（见图2B）、神经丝蛋白（NF,-）、S-蛋白(-)、胶质纤维酸性蛋白（GFAP,-）、光谱CK(-)、上皮膜抗原（EMA,-）、增值指数Ki-67+1%。病理诊断：脑室外神经细胞瘤（extraventricularneurocytoma,EVN）。
Figure2A：Photomicrographshowsroundtumorcells,hyperchromaticnucleiandmoderateamountofclearcytoplasm(HE×)；B：ImmunohistochemicalshowsSyn(+)(SP×)
图2A：光镜下可见圆形或软圆形肿瘤细胞弥漫增生，肿瘤细胞形态一致，细胞及细胞核小，胞质浅染或透亮（HE×）；B：免疫组织化学染色示突触素（Syn）阳性（SP×）
2.讨论
中枢神经细胞瘤最早是由Hassoun等于年首次报道，0年WHO公布中枢神经细胞瘤属于神经元和混合性神经元神经胶质起源的肿瘤，WHOⅡ级。该病十分少见，约占颅内肿瘤的0.25%～0.5%[2]，好发年龄为20～40岁，无明显性别差异。发生在脑室系统以外的中枢神经细胞瘤最早由Ferreol等[3]于年首次报道。为同中枢神经细胞瘤在发生部位上相区别，7年WHO公布脑室外神经细胞瘤(extra-ventricularneurocytoma,EVN)为新增肿瘤类型，WHOⅡ级，其生物学行为和组织病理学特征与中枢神经细胞瘤相似，但复发率较高，预后相对较差。原发于鞍区的EVN更是罕见，目前世界上仅有2例典型病例报道。
由于EVN生长于脑室系统以外，缺乏典型颅高压症状，因此其临床表现往往取决于肿瘤发生的部位，例如本例原发于鞍区的EVN,以视力下降，双颞侧视野偏盲为主要表现。肿瘤可对垂体内分泌功能产生影响。复习文献发现3例中有2例出现泌乳素升高，分别为μIU/ml、μU/ml(正常值~μIU/ml)，1例出现雌二醇轻度下降(40pmol/L)，其中1例（本例）患者处于泌乳期，因此尚不能确定是否由肿瘤引起。其他激素水平均未见明显异常。
虽然尚未发现EVN所特有的影像表现，但增强MRI扫描仍是首选的影像检查手段。目前认为典型的EVN影像表现为：T1WI及T2WI呈等皮质信号，强化明显但不均匀，常伴有囊性变。肿瘤边界清晰，形态不规则。CT扫描呈高密度可见钙化灶或瘤内出血。
术前几乎所有的EVN都被误诊，鞍区的EVN误诊率更是高达%。本病确诊需病理证实，光镜下无核纤维岛和血管周围假菊形结构为其特征性表现。由于普通HE染色很难区分EVN与少突胶质细胞瘤，因此最终诊断必须依靠免疫组化。其中Syn的敏感性和特异性最好[4]。目前关于肿瘤的组织起源尚不清楚。尽管免疫组化支持为神经元谱系，但研究显示肿瘤可能起源于具有向神经元和胶质细胞双向分化潜能的细胞。本例以鞍内表现为主，提示肿瘤可能起源于神经垂体，为探索鞍区神经细胞瘤的起源提供了新的内容。
手术是目前治疗EVN的首选方法，手术应尽可能全切肿瘤，以提高生存率。由于EVN发病率很低，目前尚缺乏关于EVN治疗及预后的有效数据。Furtado等[5]复习53例EVN患者的临床资料，发现23例全切患者无一例复发；30例部分切除患者中（其中9例接受辅助放疗），有4例（13.3%）在60个月以内复发；仅行部分切除的9例患者中有3例（33.3%）在72月内复发。53例EVN患者术后总复发率为26.4%（14/53）。与中枢神经细胞瘤相比EVN非典型病变的发生率较高（27%vs.20%）。
术后是否行辅助放疗多取决于病理类型是否典型，以及手术是否完全切除。对于EVN术后化疗的数据十分有限，检索文献仅一例应用替莫唑胺辅助化疗的报道[6]，此例患者接受三周期的替莫唑胺辅助化疗后，症状并未控制，因此替莫唑胺对EVN的疗效尚难以肯定。
参考文献：
[1]BratDJ,ParisiJE,Kleinschmidt-DeMastersBK,etal.Surgicalneuropathologyupdate:AreviewofchangesintroducedbytheWHOclassificationoftumoursofthecentralnervoussystem,4thedition[J].ArchPatholLabMed,8,(6):-7.
[2]SharmaMC,DebP,SharmaS,etal.Neurocytoma:a