ROSA神外周刊
北科-ROSA神外周刊第24期
神外前沿讯，年11月19日，医院东院神经外科主任李洛带领团队，在ROSA机器人辅助下成功为一例年轻患者行SEEG颅内电极植入手术，共计植入5根电极，所有电极精准度误差不超过0.5mm。
李洛主任介绍，年3月，医院引进ROSA机器人，并顺利完成了胶东半岛首例“神经外科机器人辅助下的经鼻垂体瘤切除术”，近期相继完成了“机器人辅助下的DBS治疗帕金森症”、“机器人辅助癫痫SEEG手术”等机器人导航精准手术，填补胶东半岛空白。截止目前，该科室已成功完成ROSA机器人辅助手术超过台。
李洛主任从年12医院工作，到现在已经4年时间。“我们手术量从年开始，每年以翻一倍的速度在增长。从当时一年只做台手术，已经上升到现在一年能做0台手术，再加上两个院区，达到台手术以上，这已经是翻天覆地的变化。”
近日，医院脑科中心副主任兼东院神经外科主任李洛博士就机器人辅助手术和科室团队建设等有关话题接受了神外前沿新媒体访谈，访谈要点如下：
ROSA机器人辅助下SEEG手术
神外前沿：请您介绍下最近做的这台机器人辅助手术的相关情况，如这名患者的症状和评估、手术指征等等？
李洛：近期，我们在ROSA机器人辅助下成功为1例患者行SEEG颅内电极植入手术+射频毁损术。这名年轻患者，病史多年频繁癫痫发作，患者入院后首先是执行颅脑磁共振、PET-CT、视频脑电和临床症状学等数个术前评估方法，临床诊断：海马硬化，复杂部分性发作（左颞叶癫痫），属于药物难以控制的难治性癫痫。
这个病例特点是慢性进展。因为海马硬化是一种持续性的慢性隐患，患者症状不但迁延数年不愈，而且还会逐渐加重，药物难以控制；颞叶癫痫危害比较大，影响患者的认知，记忆等功能，影响了患者的正常生活。
对于这种年轻、药物难治性的癫痫患者，如果符合手术指征，我们主张早期外科干预。但以往的手术方式通过开颅颞叶前部切除，这种这种手术方式创伤大，潜在并发症多，很多患者难于接受。选择一种微创精准手术方式就是我们和患者共同的意愿和选择，而现代的影像融合技术和手术机器人定位精准性给了微创治疗已可能。
通过影像融合技术，将颅脑磁共振解剖定位和核磁共振灌注成像、PET-CT的代谢功能定位结合在一起，准确定位致痫灶在左侧颞叶内侧，术前拟定采取机器人人辅助下脑深部电极植入术。
神外前沿：请您简单介绍下这例手术的过程和步骤？
李洛：这例手术相对复杂一些。手术共分三部分：第一步在手术室进行，我们根据术前解剖和功能影像融合精准确定致痫灶位置，数据输入机器人电脑中，电脑设计三维针道路线及多处靶点，术中机器人机械臂辅助下将电极通过微创小孔植入靶点；第二步，回到癫痫观察病房，深不电极外接视频脑电图机，持续不间断描记，辅以视频记录临床发作情况。这种描记不仅是被动的脑电描记，必要时还有适当的皮层刺激；第三步，确定癫痫灶靶点，设计损毁面积和射频参数，外接射频仪，损毁完成才算结束手术。
神外前沿：这台手术在胶东半岛是机器人辅助下首例手术吗？
李洛：在山东省或者胶东半岛，以前有专家做过立体定向脑电图(SEEG)手术，但是那种没有机器人辅助，通过头部框架定位，手术时间比较长，精准度不如ROSA机器人先进。
医院，也有一台ROSA机器人，比我们早几个月；在青岛、烟台、潍坊、日照等狭义的胶东半岛,我们是首例ROSA机器人辅助SEEG手术。
神外前沿：以这例手术为例，SEEG植入了几根电极合适？
李洛：癫痫和其他病不一样，病因复杂，癫痫致痫灶可能是多靶点，靶点设计依赖术前影像学及临床诊断综合评估，需要神经内科和神经外科共同协作。这台手术植入了5根电极，从不同方向进入我们认为致痫灶的位置。
癫痫SEEG电极植入12根-15根都有，并不是说是越多越好，其实要根据患者癫痫发作和具体情况，术前要做长时间的随访和神经内外科评估。为了减少创伤，其他部位不会再放置电极，多放电极也没有益处。
神外前沿：这台手术的靶点如何选择？机器人辅助能提高其精准度吗？
李洛：癫痫分类复杂，成因复杂，相应的手术种类也多，这例手术适合SEEG，肯定是能够精准定位到脑深部的致痫灶。
这名患者靶点位置位于左侧海马及颞叶前部，属于脑重要功能区，影响语言、记忆力、认知能力及植物神经功能等。稍有不慎也会引起严重后果，精准定位和损毁控制至关重要。
对于两毫米以内的病灶都没问题，我们都可以精准到0.5mm。0.5毫米以内是定位靶点的要求，ROSA机器人甚至可以达到0.2毫米以内。
神外前沿：结合本例ROSA辅助SEEG手术，请您简单谈谈其优势或难点在哪里？
李洛：本例ROSA辅助SEEG手术，可以把临床判断、脑电图定位、解剖定位和代谢功能结合在一起，精准地定位癫痫致痫灶和病变；通过机器人辅助下的脑深部电极植入，实时脑电图描记，确保手术精准的效果，又减少不必要的功能损伤，这是SEEG手术最大的优势。
要实现这些手术优势，首先必须有非常好的团队，团队由神经内、神经外科组成，而且还要有一定的癫痫治疗经验和基础；其次，需要有更先进的设备，精准、微创、切口小，把患者损毁做得精准，才能真正达到微创的目的。
机器人辅助系列手术始于垂体瘤内镜手术
神外前沿：神经外科机器人辅助手术通常首例是活检手术或脑血肿抽吸手术等，贵院做的首例却是垂体瘤，当时是如何考虑的？
李洛：年3月，我们完成了胶东半岛第一台机器人辅助下垂体瘤内镜手术，其实这也是一种机缘巧合，当时有了先进手术机器人时，正好遇上这样一例垂体瘤手术，这例垂体瘤被一侧颈动脉包绕，需要导航指导手术切除，所以应运而生出现在这例手术：在ROSA机器人辅助下，术中精准定位肿瘤与周边大血管的位置关系，引导手术方向，确保全切肿瘤，避免位于“死角”位置的肿瘤残留。
年7月，我们也成功完成了半岛地区首台ROSA机器人辅助下帕金森脑起搏器植入手术。
神外前沿：现在贵院开展了哪些类型机器人辅助手术？
李洛：我们开展手术主要在功能神经外科，包括颅内血肿和深部血肿，也会做定位，如一些肿瘤定位，深部的病变定位等，我们都会用机器人来完成；当然，更多见的是辅助功能性手术，包括帕金森的DBS手术，癫痫定位损毁等微创手术等；另外，我们还做了一些脑深部病灶活检术。
最近，我们还做了一些新技术突破，如帕金森症全麻Bis监测下DBS手术，脑深部电极植入术（DBS）是治疗帕金森症常见手段之一，以往多采用局麻+全麻方式。如果手术全程应用全身麻醉，可以消除患者恐惧，不担心患者不配合移动身体、手术后时间缩短、并发症减少等，但全麻下因为少了植入电极后临床症状验证这一关，所以全程全麻必须以精准定位为保障，而ROSA机器人精准性及完美操作性可以作为全麻手术保证之一。
机器人辅助下全麻Bis监测下帕金森症DBS手术
神外前沿：从去年到现在，一年多时间里，机器人辅助手术大概做了多少台？
李洛：机器人辅助手术例数台左右，手术范围就是上述说的几种类型。
神外前沿：神经外科手术机器人的未来在功能神经外科提升空间在哪里？在我们科室如何定位的？
李洛：首先，最早机器人设计目的就是为癫痫设计的。很多难治性癫痫手术以前很艰难，如果手术开颅，需要开很大的创口，才能把所有可疑的癫痫病灶都包进来。
实际上神经外科手术只要可以单点精准操作都适合机器人，比如内镜，内镜视野也很局限，深部手术才需要内镜；帕金森脑起搏器，它的靶点位置很深，这些情况非常适合于机器人操作。机器人最大的特点就是方便、快捷，无框架，满足这些手术的需要：尽量减少时间，尽量简化手续。
第二，导航定位，机器计算比人工计算精准，设计机器人目的帮助导航定位，这个概念要明确。
第三，更加有效和安全，机器人可能改变一些治疗方式，治疗理念，甚至改写一部分治疗指南等。
用机器人辅助手术，可以弥补人类的一些缺点，有效的提高治疗效果。治疗理念和治疗办法会出现革命性的颠覆，这是我对未来机器人手术的预测；遥控芯片技术会越来越发达，遥控芯片技术无论如何放进去或放在什么部位上，都要求精准，这样来看，未来机器人手术会是趋势之一。
科室团队建设和5个亚专业
神外前沿：以前您是从事脑血管病相关领域治疗的，现在主要精力转到功能神经外科领域了吗？目前科室建设情况如何呢？
李洛：4年前，我从青医附院调过来负责学科建设。医院神经外科以往在功能神经外科有着不错的基础，但是亚专业团队建设不完善，设备也需更新。功能神经外科是重要学科分支之一，医院大力支持，借助高精尖设备，我们这几年在精准功能神经外科领域进步很快。
年，在美国访问时，我还抱着继续提升脑血管病、脑肿瘤治疗技术，但在美国看到更多是内镜、无框架导航系统，医院用的机器人还比较简陋，无框架系统导航系统做这种手术，一是能达到非常精准，微创的目的；二能做到令人吃惊的效果。当时在我心里埋下种子，功能神经外科未来肯定是微创神经外科发展的方向。
当时国医院开展帕金森脑起搏器和癫痫定向损毁手术，青岛市还没有开展这类手术。虽然美国回来以后非常想尝试从事功能神经外科，但功能神经外科需要很多昂贵设备，医院不可能在短期内满足这些工作要求。
学科发展首先建设亚专业团队，培育各梯队人才。引进博士以及其他专业人才，给我们团队带来新鲜血液、新技术，起到很好的效果。
其次是新设备推动新技术应用，拓宽治疗范围，锻炼亚专业团队，提高学科知名度和信誉，相应的推动手术量等业务量上涨。我们手术量从年开始，每年以翻一倍的速度在增长，达到台手术以上，在青岛市也名列前茅。
凝练学科研究方向，突出特色，重点突破。根据我们的实际情况，选择了急性脑血管病综合救治、神经内镜技术、帕金森DBS等功能神经外科作为我们的核心技术。这几年通过磨练和打造，成绩是有目共睹的，这是一方面；另一方面是推动临床科研，临床要服务于科研，临床和科研并重。我们这几年获得了几项青岛市科技奖，还有三项国家国家级自然基金课题，这是通过科研和临床的结合，互相补充，互相促进，达到了学科应有的模样，现在科室已经初具规模，以后还有很大的进步空间，我觉得，选择的道路是对的。
建成多模态一体化、精准神经外科治疗体系：神经外科专有设备和院内使用设备，配有一体化复合手术室、神经外科专科ICU、脑科中心青岛市重点实验室，神经外科专科培训实验室等，也已建成神经外科多模态监测及治疗体系，也具备神经外科专科医师培训基地条件。
神外前沿：目前科室亚专业建设和未来发展重心是如何考虑的呢？
李洛：现在科室共有5个亚专业，每个亚专业有相应的带头人。第一，脑血管病肯定是比较重要亚专业，是神经外科最常见的疾病，医院，介入或其他手术也好，脑血管病手术总是排在第一位。
第二，颅内肿瘤，颅内肿瘤越来越多，而且颅内恶性肿瘤的治疗效果几乎原地踏步，作为神经外科医生也非常着急，也有些挫败感，这同样也给我们机会，让我们迎头赶上：在治疗方法和效果上，说明我们和其他医疗机构差距并不是很大。内镜微创技术、神经导航技术和精准分子生物学治疗已经改变了肿瘤治疗模式，未来脑深部治疗物体精准植入和治疗应该是可期待方向之一。
其它三个亚专业中，功能神经外科是最新出现的亚专业之一，帕金森和癫痫中国发病率位居世界前列，但因为牵涉到社会习惯、治疗团队、设备投入等问题，接受这种微创脑深部手术的患者占比不高，市场远远没达到饱和。有很多患者比如难治性癫痫、帕金森症患者内科治疗远达不到满意程度，神经内科、神经外科、精神科医生组成的多学科合作团队（MDT）治疗模式已经初显效果，我认为这是未来几年要重点