垂体前叶机能减退

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TUhjnbcbe - 2020/6/6 14:44:00

卵泡刺激素(FSH)和*体生成素(LH)的测定

基础FSH、LH测定时间为月经规则自然周期第2-3天,抽取新鲜血清。检查基础FSH、LH前最好一个月停止性激素类药物使用。月经稀发及闭经者,如尿妊娠试验阴性,阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡,EM(内膜)厚度<5mm,也可作为基础状态随时抽血检查。

卵泡刺激素和*体生成素均是垂体前叶分泌的糖蛋白激素。青春期前儿童促性腺激素处于低水平。青春期受下丘脑促性腺激素释放激素的调控,FSH先于LH上升,随着青春发育的成熟,LH分泌逐渐增加。在生育年龄FSH和LH的分泌随月经周期而出现周期性变化。FSH在卵泡早期维持较低水平,随卵泡发育至晚期,雌激素水平升高,FSH略下降,至排卵前24小时达最低,随即迅速升高,排卵后24小时又下降,*体期维持低水平。LH在卵泡早期处于较低水平,以后逐渐升高,至排卵前24小时左右达高峰,24小时后迅速下降,*体后期逐渐下降。

在女性,FSH的主要作用是促进卵泡生长发育,激活颗粒细胞芳香化酶,促进雌二醇的合成与分泌;调节优势卵泡的选择和卵泡闭锁;在卵泡晚期与雌激素协同,诱导颗粒细胞生成LH受体,为排卵及*体化作准备。LH的主要生理作用是在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素,为雌二醇的合成提供底物;排卵前促使卵母细胞进一步成熟及排卵;在*体期维持*体功能,促进孕激素,雌激素的合成与分泌。卵泡早期FSH、LH均维持在低水平。排卵前迅速升高,LH高达基础值的3-8倍,而FSH只有基础值的2倍左右。监测卵泡早期的FSH,LH水平可以初步判断性腺轴功能。FSH和LH升高和降低均有重要的临床意义。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。

FSH和LH同时升高在生理性可见于围绝经期和绝经后期。生理性LH升高可见于排卵期,排卵常发生在血LH峰值后24-38小时,测LH水平可指导不孕症的治疗和避孕药物的应用。

病理性FSH和LH同时升高见于双侧卵巢切除后,卵巢发育不良,卵巢早衰等。FSH≥12Iu/L,预示卵巢储备下降,基础FSH≥25Iu/L,LH升高或>40Iu/L为高促性腺激素性腺功能减退,提示病变部位在卵巢,即卵巢功能衰竭;如发生于<40岁的前,称卵巢早衰,2次基础FSH>20Iu/L,可认为是卵巢早衰隐匿期,提示1年后可能闭经。

降低:妊娠期由于高雌激素水平负反馈抑制,FSH、LH水平极低。非孕状态基础FSH<5IU/L为低促性腺激素性腺功能减退,提示病变部位在下丘脑或垂体,应进一步行垂体兴奋试验。常见于下丘脑或垂体病变引起的低促性腺激素性闭经,另也可见于高泌乳素血症,口服避孕药后,药物性垂体降调节后等。

基础FSH/LH比值可作为评估卵巢反应性的指标之一。在基础FSH及雌激素的上升处于正常范围时,基础LH下降引起FSH/LH比值增高可预警卵巢储备功能下降或卵巢低反应。对基础FSH≤12-15Iu/L,FSH/LH≥2-3.6时,提示卵巢储备功能不良,是卵巢储备功能不良的早期表现,往往提示患者对超排卵治疗反应不佳,应及时调整促卵方案和Gn的剂量,以提高卵巢的反应性。

基础LH水平>10Iu/L即为升高,或LH维持正常水平,而基础FSH相对低水平,就形成了LH/FSH比值升高。LH/FSH比值>2-3,可见于多囊卵巢综合症。

还有可用于性早熟的诊断,有助于区别真性性早熟和假性性早孕。真性性早熟FSH和LH分泌增加,且呈周期性变化;假性性早熟,FSH水平较低,且无周期性变化。单纯性乳房早发育的患儿,FSH达青春期水平,而LH处于青春期以前的水平。

泌乳素(PRL)

泌乳素由垂体前叶嗜酸性泌乳激素细胞合成和分泌。其主要作用是促进乳腺发育和乳汁分泌;此外,还参与机体的多种功能,特别是对生殖功能的调节。腺垂体、泌乳素抑制因子和泌乳素释放因子双重调控。在人体内可能还存在其他一些刺激或抑制因子,如促甲状腺激素释放激素,雌激素与5-羟色胺等对其均有促进作用。

大剂量PRL对雌孕激素合成呈抑制作用,闭经泌乳综合征妇女血PRL水平高,雌激素水平低,出现排卵障碍,闭经和不孕。PRL水平在月经周期中变化不明显。妊娠期PRL分泌显著增高,到足月时,PRL水平可以上升10倍,为泌乳做准备。分娩后,因雌激素水平下降,PRL的泌乳作用才显示。

PRL显著升高者,一次检查即可确定;轻度升高者应复查。

对月经紊乱、闭经,排卵功能障碍的多囊卵巢综合症者,无论有无溢乳,都应测PRL,以排除高泌乳素血症,对高PRL血症者,还应测促甲状腺激素(TSH),排除因甲状腺功能减退导致的PRL增高。约10%-30%的多囊卵巢综合症者PRL轻度增高,可借LH/Fsh比值鉴别。

对PRL>50ng/ml者,建议作CT或MRI检查,以除外垂体肿瘤。如为微腺瘤,无视神经压迫等症状,可用溴隐亭等药物治疗,对较大的垂体瘤或有视神经压迫症状者,可手术,或r-刀,射波刀等治疗。

与妊娠,服药,垂体瘤或其他器质性病变无关的特发性升高,可用溴隐亭等药物治疗。

雌二醇

雌激素主要由卵巢、胎盘产生,肾上腺也产生少量雌激素,包括雌二醇(E2),雌酮(E1)及微量雌三醇(E3)。其中E2活性最强,由卵巢颗粒细胞合成并分泌。主要促进女性生殖器,卵泡和第二性征的发育,参与性腺轴的反馈调节,有轻度的潴水、钠、氮及降脂作用。

幼女E2处于较低水平。青春期至成年,E2不断增长,生育期,卵泡早期E2水平最低,之后逐渐上升至排卵前达高峰。绝经后女性卵巢功能衰退,E2水平降低。

临床上,可根据E2分泌可以协助判断卵巢功能和某些妇科内分泌疾病。

E2是确定青春期启动及诊断性早熟的激素指标之一。E2>9pg/ml为性腺功能启动的标志,可助判断是否性早熟。

在卵泡早期检测E2基础水平,可判断卵巢的储备功能。若E2<50pg/ml,估计在促排卵时可能卵巢反应正常;若>80pg/ml,提示卵巢储备功能下降,在IVF同期中若E2>pg/ml,卵巢反映不良的发生率明显升高。

测定血中E2水平,还可作为预测和评估卵巢过度刺激的指标之一。还可评估是已绝经,绝经后多数<30pg/ml,卵巢早衰者,要低于正常水平。

如E2水平过高,也可见于颗粒细胞瘤,卵巢浆液性囊腺癌、肝硬化,SLE(系统性红斑狼疮),肥胖,吸烟者,正常妊娠及糖尿病孕妇。E2降低也可见于原发性性腺发育不全(卵巢性),继发性性腺发育不全(下丘脑或垂体性),先天性肾上腺皮质增生症(17α-羟化酶缺乏),妊娠期胎儿肾上腺皮质功能不全(无脑,唐氏症儿)。

孕酮(P)

人体孕激素是雌激素合成的前体,可由卵巢、胎盘和肾上腺皮质产生,主要产物是孕酮。P随月经有周期性变化。*体功能成熟时达高峰,并持续10-14天左右,若未妊娠,*体萎缩,P骤减。妊娠时随孕时间增加而稳定上升。妊娠6周前P主要由*体产生,妊娠7-10周由*体产生孕酮逐渐过度至胎盘产生,又称*体——胎盘转移,妊娠10周后孕酮主要来自胎盘,在孕晚期,孕酮的产量可达非妊娠期的10倍。分娩结束后24小时内孕酮迅速减退至微量。

临床上常在*体中期抽血测P来推测有无排卵,一般P≥5ng/ml提示有排卵。若P水平持续低于*体期水平,可协助诊断多囊卵巢综合症闭经和无排卵性月经。

如*体期孕酮水平低于生理值,提示*体功能不足;月经来潮4-5天,仍高于生理水平,提示*体萎缩不全。

测P还可检测胎盘功能。自妊娠第七周开始,胎盘分泌孕酮超过*体。孕酮水平连续下降,提示有流产可能。胎盘功能减退时,血中孕酮水平下降。异位妊娠孕酮水平较低,如P≥25ng/ml,可基本排除宫外孕,P<5ng/ml,提示妊娠物已死亡。孕酮过高见于双胎或多胎。

睾酮(T)

睾酮浓度低于正常值下限,常见于原发性或继发性卵巢功能衰竭,伴有雌激素水平明显改变。在行卵巢切除后的患者中,其睾酮水平明显下降。睾酮浓度高于正常值上限,可见于先天性肾上腺皮质增生症,性早熟,肾上腺或卵巢肿瘤,多囊卵巢综合征。除了要监测总睾酮外,更应注意游离睾酮水平。

抗苗勒管激素(AMH)

又称抗苗勒管抑制物质。在女性,胎儿期卵巢颗粒细胞不分泌AMH,只有出生后由生长卵泡的卵巢颗粒细胞极少量分泌,青春期发育开始,AMH逐渐上升至基础水平,并维持整个生育期,分泌高峰在青春期。之后随年龄增长逐渐降低,直至绝经期无法检测。AMH分泌与卵泡发育阶段密切相关,由始基卵泡阶段开始表达,在窦前和小窦卵泡中表达水平最高,随着卵泡成熟生长AMH表达水平逐渐下降。AMH的主要作用为抑制卵泡的募集和生长,因此在卵泡发育过程中发挥着重要的调节作用。部分患者在使用外源性促性腺激素后可见卵泡生长,AMH可上升。

AMH主要由窦前卵泡和小窦卵泡分泌,可间接反应卵巢储备功能。AMH和窦卵泡计数是能够单独评估卵巢储备功能的敏感指标。AMH用于评估卵巢储备功能的优势在于:1.AMH分泌水平在月经周期中对基础FSH、抑制素B、雌激素等激素较为稳定;2.AMH分泌水平在同一患者的不同周期之间也相对恒定;3.AMH分泌受季节和昼夜影响较小。AMH可用于评估女性一生卵巢储备功能的改变,为制定合理的生育计划提供指导。此外,AMH还可用于评估卵巢肿瘤手术,放疗,化疗对卵巢储备的影响,为女性生育力保存提供参考。

在促排卵治疗中,AMH也是用于预测卵巢反应性的良好指标。当血清AMH水平低于1.2ng/ml。提示卵巢功能减退,预示促排卵反应性降低。如果AMH水平显著高于正常值范围,则预示促排卵发生OHSS(卵巢过度刺激症)的风险显著增加。这提醒临床医生在促排卵方案的制定和用药剂量方面都需谨慎。

多囊卵巢综合症(PCOS)患者血清AMH水平通常是正常女性的2-4倍甚至更高,但这并不意味着PCOS患者的生育力更强,因其卵泡停滞于窦前卵泡及小窦卵泡水平,多合并稀发排卵或无排卵,往往导致不孕。

AMH还可以用于预测PCOS患者使用二甲双胍的治疗效果,克罗米芬的促排卵成功率以及腹腔镜下卵巢打孔手术后的排卵率。PCOS患者用二甲双胍后AMH水平有不同程度降低,但伴有高雄激素症的PCOS患者,应用二甲双胍后AMH下降不明显。一般绝经后妇女不表达AMH。但颗粒细胞瘤的AMH呈高水平。因此,AMH可能为颗粒细胞肿瘤的标记物,稳定性好,不容易受其他因素干扰。AMH还可作为颗粒细胞瘤治疗效果的监测。

抑制素B(INH-B)

抑制素B的主要生理作用是反馈性抑制垂体FSH的分泌,并通过旁分泌自分泌调节作用增加E2底物的产生,从而调节E2的分泌。女性正常月经周期中,血清INH-B水平在早卵泡期缓慢而稳定上升,卵泡中期达到高峰,然后于卵泡晚期和排卵前开始下降,排卵后迅速下降,于整个*体期持续低水平。

INH-B主要由卵泡颗粒细胞分泌,当卵巢储备功能低时,INH-B水平显著降低,而且这种改变是先于FSH的变化,因此INH-B可用于评估卵巢储备功能,当基础INH-B水平低于40-45pg/ml提示卵巢功能减退。在辅助生育技术中,INH-B可以评估卵巢反应性,其分泌水平与获卵数密切相关。

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